港大医学院研究证实“慢性疾病共同治理先导计划”有效控制慢性疾病风险 约四成受筛查参加者确诊慢性疾病

香港大学李嘉诚医学院（港大医学院）临床医学学院家庭医学及基层医疗学系早前获香港特别行政区政府医务卫生局委托，就“慢性疾病共同治理先导计划”（“慢病共治计划”）进行全面评估，包括计划的医疗质素、参加者接受程度、成效及成本效益。截至2026年2月，研究团队评估结果显示，计划参加者的参与度高、满意度显著，且各项与心血管及代谢相关的指标均有显著改善，凸显计划在改善个人健康及减轻社会慢性疾病负担方面的成效。

参与人数突破20万 提前10个月达成目标

“慢病共治计划”自2023年11月推出以来反应热烈，参与人数持续上升。截至2026年1月，参与人数已突破20万，较政府原定计划提前10个月达标，计划已于今年３月常规化，并更名为“慢性疾病共同治理计划”。在已完成筛查的市民中，约四成被诊断为血糖偏高（糖尿病前期）、糖尿病或高血压，显示计划能有效协助市民及早识别隐性慢性病，并及时获得适切治疗和管理。

 “慢病共治计划”透过家庭医生为合资格的香港居民提供资助的全面心血管疾病风险筛查，并为经筛查后发现患有糖尿病、高血压或糖尿病前期的参加者，提供全人健康护理，以及涵盖药物和非药物治疗的跨专业健康管理服务。计划透过跨专业公私营协作模式，贯彻《基层医疗健康蓝图》所倡导的“早发现、早治理”策略。

医务卫生局基层医疗署顾问医生余懿德医生表示：“‘慢病共治计划’首年评估结果令人鼓舞。计划透过及早识别慢性疾病，并提供及时且协调的全人健康护理，帮助市民主动管理自身健康，减低出现并发症的机会。评估显示的临床成效显著，凸显了以预防为重、以社区为本的基层医疗模式的价值。这种模式不但有助及早介入和加强疾病控制，改善整体人口的长远健康成效，亦有助减轻慢性疾病带来的长远负担。”

显著改善临床成效

为评估该计划的临床成效，研究团队分析了截至2024年6月30日完成筛查的26,990名参加者数据。其中，5,950名经筛查后新确诊患有糖尿病、高血压或前期糖尿病的参加者接受了跨专业健康管理服务，并完成为期一年的持续跟进。

结果显示，糖尿病参加者的主要风险因素获显著改善。其糖化血红蛋白（HbA1c）平均水平在一年后从7.76%下降至6.70%；收缩压（SBP，即“上压”）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，即“坏胆固醇”）在一年后亦分别下降7.01毫米水银柱（mmHg）和0.76毫摩尔/升（mmol/L）。在高血压参加者中，平均收缩压在一年后下降14.87毫米水银柱（mmHg），低密度脂蛋白胆固醇则下降0.56毫摩尔/升（mmol/L）。至于糖尿病前期参加者，同样录得理想成效。一年后，其体重指数（BMI）平均下降0.52公斤/平方米（kg/m2），低密度脂蛋白胆固醇平均下降0.41毫摩尔/升（mmol/L）。

为评估参加者达到建议治疗目标的情况，研究团队从完成一年跟进组别中选取1,597名合资格计划参加者，并与同期412名未参与“慢病共治计划”且未曾于公私营医疗机构就相关诊断接受健康管理的人士进行配对分析。分析发现：

·         糖尿病参加者的血糖控制达标 [糖化血红蛋白（HbA1c）低于 7%] 胜算较对照组高 2.8 倍。

·         高血压参加者的收缩压达标 [低于 140 毫米水银柱（mmHg）] 胜算较对照组高 0.5倍; 按心血管风险订定的“坏胆固醇”（低密度脂蛋白质胆固醇）达标胜算则较对照组高 1.1 倍。

·         糖尿病前期参加者的体重指数达标（BMI）[低于 25 公斤 / 平方米 （kg/m²）] 胜算较对照组高 2.9 倍。

研究结果显示，参与计划能显著改善新确诊患者多项关键心血管及新陈代谢临床指标。经一年跟进后，患者达到建议治疗目标的机会亦显著提高。

“慢病共治计划”参加者满意度及自我赋能程度高

为评估计划参加者的满意度及自我赋能程度，研究团队透过全港所有地区康健中心及地区康健站招募614名计划参加者，并在计划不同阶段进行两轮问卷调查。结果显示，超过 96% 的受访者认为地区康健中心的服务（包括专属护士诊所和健康教育课程）是必要且有帮助的，并能有效配合计划家庭医生提供的会诊服务，发挥不可或缺的辅助作用。

港大医学院临床医学学院家庭医学及基层医疗学系、药理及药剂学系副教授兼研究首席研究员尹旭辉教授表示：“计划参加者的高满意度和赋能程度，反映了‘慢病共治计划’以人为本、全面管理心血管疾病的管理方针。超过90% 的受访者表示，他们理解、管理和应对自身健康状况的能力有所提升。参加者对计划给予高度评价，整体印象评分为100分中的80分，对配对计划家庭医生的会诊服务的评分则平均为78分。”

计划成效获肯定　推动香港基层医疗发展

港大医学院临床医学学院家庭医学及基层医疗学系系主任、临床教授兼何定邦基金教授（家庭医学）黄志威教授表示：“研究结果显示，‘慢病共治计划’能透过基层医疗有效推动疾病预防及慢性疾病管理。即使是完全没有症状的人士，也能够透过资助筛查及早发现潜在的健康风险与隐患，并采取适切措施，妥善管理自身健康。”

关于研究团队

此研究由港大医学院临床医学学院家庭医学及基层医疗学系、药理及药剂学系副教授尹旭辉教授带领。团队成员包括来自家庭医学及基层医疗学系的林露娟教授、黄志威教授、谢翠怡教授、陈美珍教授、吴佩佩教授；港大医学院公共卫生学院的贝大为教授；港大医学院护理学院的蔡沛恒教授；剑桥大学公共卫生及基础医疗学系的Martin Roland教授；牛津大学纳菲尔德初级保健健康科学系的 Michael Kidd教授；以及医务卫生局基层医疗署顾问医生余懿德医生。

鸣谢

此研究获医务卫生局医疗卫生研究基金资助。研究团队感谢医务卫生局（包括基层医疗署、策略采购统筹处，及研究及数据分析办事处）、医院管理局，以及地区康健中心及地区康健站的支持。研究团队亦向学术共同研究员与合作伙伴、社区合作伙伴（包括区议员及关爱队），以及所有参与“慢性疾病共同治理先导计划”的服务提供者及市民，致以谢意。

传媒查询

港大医学院临床医学学院家庭医学及基层医疗学系、药理及药剂学系

尹旭辉教授（电话：2831 5057 | 电邮：yfwan@hku.hk）

港大医学院

陈咏妍（电话：3917 9535 | 电邮：tinawyc@hku.hk）

余洁凝（电话：3910 2528 | 电邮：sharonky@hku.hk）